基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保是由工作單位和個(gè)人共同每月繳納保費(fèi),居民是由個(gè)人年度繳納一次保費(fèi)。二者都享有門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院報(bào)銷待遇。本期小講堂對(duì)該三種待遇的基本情況以圖表形式介紹,一目了然,教你一文讀懂醫(yī)保報(bào)銷政策。
備注:
①參保職工同時(shí)患有多個(gè)門診特殊疾病的,年度最高支付限額以其單病種最高的支付限額為準(zhǔn);
②同時(shí)患有多個(gè)門診特殊疾病和多個(gè)門診慢病的人員,最高支付限額以門診特殊疾病中和門診慢病中單病種最高的累加計(jì)算;
③同時(shí)患有兩個(gè)或兩個(gè)以上門診慢病的,每增加一個(gè)病種最高支付限額按單病種最高的病種限額上調(diào)1000元,上調(diào)額最高不超過3000元;
④同時(shí)患有多個(gè)病種的,每個(gè)病種的報(bào)銷額不得超過本病種最高支付限額;⑤進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付段后報(bào)銷比例不變。
備注:
①參保居民同時(shí)患有多個(gè)門診大病的,年度最高支付限額以其單病種最高的支付限額為準(zhǔn);
②同時(shí)患有多個(gè)門診大病和多個(gè)門診慢性病的人員,最高支付限額以門診大病中和門診慢性病中單病種最高的累加計(jì)算;
③同時(shí)患有兩個(gè)或兩個(gè)以上門診慢性病的,最高支付限額不累加,以其單病種最高的支付額為準(zhǔn);
④同時(shí)患有多個(gè)病種的,每個(gè)病種的報(bào)銷額不得超過本病種最高支付限額;
⑤進(jìn)入居民大病保險(xiǎn)基金支付后報(bào)銷比例不變。
1.職工醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)以上住院費(fèi)用報(bào)銷比例:
(職工醫(yī)保年度最高支付限額35萬元)
2.居民醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)以上住院費(fèi)用報(bào)銷比例:
(居民醫(yī)保年度最高支付限額15萬元)
各種醫(yī)保報(bào)銷待遇都是起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用需由個(gè)人負(fù)擔(dān)。超出起付線以上的再按相應(yīng)比例報(bào)銷。
醫(yī)保報(bào)銷比例并非簡單地指全部發(fā)生費(fèi)用的百分比,而是指先減去起付線和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用,再減去以下幾類項(xiàng)目的先行自付比例后,才執(zhí)行相應(yīng)比例報(bào)銷。
藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的超限價(jià)部分為自費(fèi)。
對(duì)于一個(gè)年度內(nèi),參保人因大病發(fā)生了大額醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按規(guī)則篩選,進(jìn)行大病補(bǔ)充報(bào)銷。每年3月前通知上年度符合條件的參保人,按時(shí)在線上提交申報(bào)資料,獲取大病補(bǔ)充報(bào)銷。
職工醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷段:年度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷部分超出職工醫(yī)?;踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇限額35萬以上的,均按95%報(bào)銷。(年度支付限額65萬元)。
居民醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷段:年度醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)自付部分超出1.95萬以上的,按費(fèi)用段報(bào)銷比例執(zhí)行。(年度最高支付限額50萬元)
(1)應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的;
(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的(超過第三者責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付);
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(4)境外就醫(yī)費(fèi)用;
(5)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;
(6)國家規(guī)定的醫(yī)?;鹩柚Ц兜钠渌M(fèi)用(特殊情況:遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)有重大影響的,經(jīng)法定程序,可做臨時(shí)調(diào)整)。
所有參保人的醫(yī)保個(gè)人賬戶金額可用于支付自費(fèi)自付的醫(yī)藥費(fèi),不存在年底清零的說法。
來源:醫(yī)保辦
作者:趙炳學(xué)
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