第一條 為加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病的管理，有效解決參保人員門診特殊疾病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，結合工作實際，制定本辦法。
第二條 按照《廊坊市人民政府辦公室關于印發(fā)廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則的通知》（廊政辦[2016]77號）規(guī)定參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員適用本辦法。
第三條 本辦法所稱的門診特殊疾病（簡稱門特），是指需長期門診治療的一些慢性疾病，包括門診大?。耗蚨景Y、血友病、癌癥及惡性血液病、重癥精神病、肝硬化、器官移植術后需抗排斥免疫治療的；門診其他特殊疾?。耗X血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）、冠心病、慢性心功能不全、高血壓病伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性肝炎活動期、免疫系統(tǒng)疾病、貧血性疾病、精神障礙、慢性腎臟病、帕金森病、癲癇、活動性結核、小兒腦癱。
第四條 門診特殊疾病按照下列標準界定：
（一）門診大病
1．尿毒癥：慢性腎實質疾病后期腎功能嚴重受損的臨床綜合癥?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，且小球濾過率＜15ml/min。內生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥442mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指標達到其中一項需長期透析治療的。
2．血友病、癌癥及惡性血液?。喊ㄑ巡 ┌Y以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥等惡性血液病。
3．重癥精神病：精神類疾病明確診斷后經(jīng)2次以上住院治療，精神狀況明顯好轉，出院后需要堅持門診長期服藥治療的。
4．各種病因導致的肝硬化。
5．器官移植（心臟、肝、腎及因血液病骨髓或干細胞移植）術后需抗排斥免疫治療的。
（二）門診其他特殊疾病
6．腦血管病后遺癥：因腦血管受損導致腦部損害的一組疾病（腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）留下的運動障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等后遺癥。
7．冠心?。汗跔顒用}因動脈粥樣硬化或伴隨冠狀動脈功能性改變（痙攣）所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。
8．慢性心功能不全：因風濕性心臟病、擴張性心臟病、肺源性心臟病導致的慢性心功能不全，心功能降低至II級以上，且左心室射血分數(shù)＜50%或6分鐘步行試驗二級以下。
9．高血壓病伴有并發(fā)癥：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、血管、眼底等器質性損害的。
10．糖尿病伴有并發(fā)癥：臨床診斷為糖尿病，并伴有血管、神經(jīng)、腎、眼、心臟等病變及酮癥的。
11．慢性肝炎活動期。
12．免疫系統(tǒng)疾?。喊ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎。
13．貧血性疾病：包括再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜。
14．精神障礙：精神類疾病明確診斷后經(jīng)住院治療，精神癥狀明顯好轉，出院后需要堅持門診長期服藥治療的。
15．慢性腎臟?。郝阅I臟疾病后期腎功能嚴重受損，尿蛋白≥500mg/24h，且血肌酐≥120mmoll/L、腎小球濾過率＜59ml/min指標達到其中一項長達三個月以上的。
16．帕金森?。杭凑痤澛楸浴ＥR床表現(xiàn)以中老年人多見，起病緩慢，逐漸出現(xiàn)靜止性震顫、運動遲緩、肌張力增高、姿勢和步態(tài)異常。申報標準：典型臨床癥狀，三級以上醫(yī)療機構治療記錄，左旋多巴治療有效，患者無直立性低血壓、小腦體征和錐體束損害等。
17．癲癇：二級以上醫(yī)療機構詳細而完整的發(fā)作病史資料，符合癲癇發(fā)作癥狀，腦電圖檢查有癲癇波，腦MRI或CT檢查正?；虿∽?。
18．活動性結核病：包括活動性肺結核、氣管和支氣管結核、結核性胸膜炎、）中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核、骨和關節(jié)結核。
19．小兒腦癱：12歲周歲以下兒童出生后在腦發(fā)育尚未成熟階段，由于非進行性腦損傷所致的以姿勢異常及運動功能障礙為主的中樞神經(jīng)障礙綜合征。
第五條 門診特殊疾病的申報鑒定和報銷：門診特殊疾病中尿毒癥、血友病、癌癥及惡性血液病、器官移植術后需抗排斥免疫治療的隨時申報、鑒定，自申報之日起享受待遇。其他病種每半年申報、鑒定一次，具體日期由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部門自行確定。由參保人員提出申請，并上報相關病歷材料，由參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理部門統(tǒng)一組織鑒定并發(fā)給門診特殊疾病專用證。自發(fā)證之日起且在正常醫(yī)保待遇期內發(fā)生的門診特殊疾病費用予以報銷，發(fā)證之前及未在醫(yī)保待遇期內的門診特殊疾病費用不予報銷。原則上當年費用應當在下年度6月底之前上報，逾期不予受理。
現(xiàn)享受門診特殊疾病待遇的活動性結核參保人，2017年6月底前安排體檢，痊愈者不再享受門診特殊疾病報銷待遇。
第六條 活動性結核每2年組織一次年檢，其他病種每5年一次年檢。年檢時按照要求所做檢查、化驗項目產(chǎn)生的費用可納入門診特殊疾病報銷范圍。
第七條 門診特殊疾病起付線為500元，一個參保年度內門診特殊疾病費用超500元后開始報銷。
（一）門診大?。?
尿毒癥：報銷比例為85%，最高支付限額為15萬元；血友病、癌癥及惡性血液病:報銷比例75%，最高支付限額為10萬元；重癥精神病、肝硬化、器官移植術后治療（僅限于使用抗排斥免疫調節(jié)劑）：報銷比例為70%，最高支付限額為5萬元。
（二）門診其他特殊疾?。?
腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）；冠心病；慢性心功能不全；高血壓病伴有并發(fā)癥；糖尿病伴有嚴重并發(fā)癥；慢性肝炎活動期；免疫系統(tǒng)疾??；貧血性疾病；精神障礙；慢性腎臟??；帕金森氏??；癲癇；活動性結核??；小兒腦癱十四類疾病報銷比例為60%，一個參保年度內，最高支付限額（含同時患多個病種的）為6000元。
第八條 同時患有多個門診大病，或同時患有門診大病和門診其他特殊疾病的，門特病種封頂線累加。在一個參保年度內，門診特殊疾病報銷額與住院醫(yī)療費用報銷額合并計算，不超過年度總支付限額且不超過病種支付限額。
當年度內報銷的醫(yī)療費用達到基本醫(yī)療最高支付限額，但未達到門特病種支付限額時，未達到門診特殊疾病病種支付限額部分對應的門診特殊病范圍內發(fā)生的費用，計入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用。
第九條 門診特殊疾病各病種費用報銷范圍按有關規(guī)定執(zhí)行。
第十條 市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構分別負責確定其管理范圍內的醫(yī)療機構門診特殊疾病定點資格。
第十一條 門診特殊疾病實行醫(yī)療保險服務醫(yī)師制度，嚴格按照相關規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 門診特殊疾病參保人原則上應當在所屬參保地和統(tǒng)籌區(qū)內二級以上具有門診特殊疾病定點資格的醫(yī)療機構就醫(yī)，并直接進行結算。
第十三條 統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)的門診特殊疾病參保人就醫(yī)、結算規(guī)定如下：
（一）門診特殊疾病參保人就醫(yī)時應當?shù)街付ǖ亩c醫(yī)療機構并由醫(yī)療保險服務醫(yī)師處方治療；
（二）門診特殊疾病參保人應本著節(jié)約原則，按需治療。診療項目、攜藥量不得超過1個月（藥品最小包裝超過規(guī)定天數(shù)的除外），不得超量、重復帶藥。
第十四條 門診特殊疾病參保人需到統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構進行門診特殊疾病檢查、購藥的，應當辦理外檢外購手續(xù)，并為當?shù)胤菭I利性、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，且為三級綜合醫(yī)院或二級及以上?？漆t(yī)院。
第十五條 門診特殊疾病病種、診療項目及藥品目錄、報銷比例和年度統(tǒng)籌基金最高支付限額，根據(jù)基金運行情況、醫(yī)療科技發(fā)展和經(jīng)濟發(fā)展水平等實際情況適時調整。
第十六條 本辦法由廊坊市人力資源和社會保障局組織實施并負責解釋。
第十七條 本辦法自2017年1月1日起施行，有效期5年。
